Cirugía minimamente invasiva
CASI 30 AÑOS realizando cirugía laparoscópica es un aval de experiencia importante.
Esto no sólo está acreditado académicamente mediante el CERTIFICADO EUROPEO EN CIRUGÍA ENDOSCÓPICA GINECOLÓGICA en la Universite D’Auvergne de Clermont-Ferrand en 1999, su MASTER DE CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA EN GINECOLOGÍA o tener el título de Experta Universitaria en Cirugía Endoscópica en Oncología Ginecológica, en Cirugía Histeroscópica, en Cirugía mini-invasiva del Suelo Pélvico, en Modelos de aprendizaje laparoscópico y con Pelvitrainer, así como en Nuevas Técnicas de Cirugía Mínimamente Invasiva y Robótica, sino por las pacientes que se han visto beneficiadas por este tipo de cirugía.
Hace tiempo que nos encontramos en la era de la cirugía mínimamente invasiva. Realizar tratamientos quirúrgicos laparoscópicos e histeroscópicos que acortan la hospitalización, favorecen la incorporación inmediata a la vida cotidiana, sin apenas limitaciones físicas y de calidad de vida, es la línea que venimos realizando.
No sólo es posible realizar tratamientos sencillos como un quiste de ovario sino procesos oncológicos, con cirugía realmente complicada, mediante esta vía.
Especialista en histeroscopia, que consiste en visualizar y tratar los problemas que ocurren en el interior del útero. Poder extirpar pólipos, miomas, corregir deformidades uterinas, son tratamientos que antes era impensable realizar de forma ambulatoria, sin cicatrices y sin repercusiones en la vida cotidiana.
La evolución de los diseños de material quirúrgico nos permite hacer ya cirugía minilaparoscópica, con cicatrices imperceptibles y menor dolor postoperatorio, manteniendo los mismos resultados terapéuticos o incluso realizar una novedosa laparoscopia por vía vaginal (V-NOTES, cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales, en este caso vaginal) que permite realizarla de forma ambulatoria (sin ingreso) iniciando la tolerancia a las 2 horas y sin incisiones en el abdomen por lo que no se producen cicatrices. Otras ventajas de V-NOTES son una mejor visión directa de la cavidad abdominal, menor número de complicaciones tardías y, al no realizar incisiones en el abdomen, una disminución del número de infecciones, eventraciones y formación de adherencias intra abdominales.
Todas estas cirugías exigen un adiestramiento especial del cirujano y una formación continua que hay que mantener para poder ofrecer los buenos resultados de los que disponemos.
Cantabria es una región pionera en muchos ámbitos. El de la salud no lo es menos. La sanidad cuenta con grandes profesionales e incorpora las últimas tecnologías y herramientas para ofrecer servicios punteros a nivel mundial.
Uno de ellos es el vNOTES (Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) que en Cantabria ha sido introducido por primera vez por la Dra. Rosa Mora.
La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales vaginales (vNOTES) es un procedimiento nuevo y emocionante que combina lo mejor de la cirugía laparoscópica y transvaginal.
Las habilidades de un cirujano laparoscópico se aplican a este enfoque que ofrece varias ventajas sobre la laparoscopia tradicional:
1- La recuperación de un procedimiento vaginal es más corta y menos dolorosa.
2- No hay una incisión abdominal que evite el potencial de infección de la herida, hernia, dolor y cicatrización antiestética.
3- El cirujano se sienta con una ergonomía más cómoda que la laparoscopia tradicional, evitando la fatiga
4- Se reduce la pérdida total de sangre.
5- Permite la visión más cercana del campo operatorio y mejora la extracción de la pieza.
6- Finalmente, donde la laparoscopia tradicional avanza hacia un área quirúrgica cada vez más pequeña a medida que la operación avanza más profundamente en la pelvis, vNOTES se mueve continuamente fuera de la pelvis con mayor espacio para la manipulación y visualización de muestras.
vNOTES (Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) es una nueva técnica quirúrgica mínimamente invasiva que revoluciona la cirugía. Esta nueva técnica implica el uso de un endoscopio que se introduce a través de la vagina. Esto permite al cirujano visualizar la cavidad abdominal y los órganos sin realizar incisiones en el abdomen
La vNOTES tiene varias ventajas sobre la cirugía laparoscópica tradicional. En primer lugar, es menos invasiva y puede realizarse como procedimiento ambulatorio. En segundo lugar, es menos costosa que la cirugía tradicional. En tercer lugar, provoca menos dolor y menos cicatrices para la paciente. En cuarto lugar, acorta las estancias en el hospital y el tiempo de recuperación.
Las ventajas sobre la cirugía transvaginal tradicional incluyen la capacidad de examinar todo el abdomen, la seguridad de la visualización directa de los pedículos para la extirpación de los anexos y la capacidad de realizar procedimientos abdominales, incluida la extirpación de ganglios linfáticos, omentectomía, apendicectomía y biopsias que antes no estaban disponibles para la cirugía vaginal.
La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales vaginales (vNOTES) incorpora varias técnicas y estrategias diferentes para permitir una cirugía mínimamente invasiva a través del orificio natural de la vagina. Es un híbrido de abordajes laparoscópicos y transvaginales con las ventajas de cada uno. Si bien algunas de las primeras técnicas endoscópicas se realizaron a través de la vagina posterior y se denominaron culdoscopia, solo desde la adaptación de la laparoscopia de una sola incisión y múltiples puertos a un abordaje transvaginal se comenzó a apreciar el valor total de esta técnica. Casi cualquier procedimiento laparoscópico ahora se puede realizar por vía transvaginal, lo que puede reducir significativamente la incomodidad postoperatoria de los pacientes, el tiempo de recuperación, la duración de la hospitalización y sin cicatriz visible.
vNOTES aprovecha la experiencia laparoscópica de los cirujanos actuales y la lleva a una plataforma transvaginal. Esto combina lo mejor de la cirugía vaginal y laparoscópica. El cirujano tiene la visualización, la instrumentación y la perspectiva abdominal panorámica de la laparoscopia combinadas con la morbilidad reducida, la recuperación rápida y estética de la cirugía vaginal. La mayoría de los procedimientos de vNOTES se pueden realizar como un procedimiento ambulatorio y requiere un mínimo de analgésicos postoperatorios. La mayoría de las pacientes se recuperan por completo dentro de las dos semanas posteriores a la cirugía, aunque el reposo vaginal continúa como con cualquier histerectomía.
Para el cirujano, la distancia al campo operatorio es menor que con la laparoscopia abdominal, lo que se traduce en una menor colisión de los instrumentos y permite utilizar endoscopios con una mejor visualización. A diferencia de la laparoscopia abdominal, en la que se trabaja más hacia la pelvis en forma de cono, vNOTES mueve constantemente el útero en dirección cefálica, donde hay más espacio para maniobrar con seguridad. Esto puede ser particularmente ventajoso con úteros miomatosos grandes que pueden manipularse más adentro del abdomen a medida que avanza el caso. Además, reduce significativamente la pérdida de sangre. En pacientes con adherencias extensas de cirugía abdominal superior y media anterior, vNOTES puede salvar estas adherencias por completo. La mayoría de los cirujanos realizan este procedimiento mientras ellos y sus asistentes están sentados y la ergonomía mejora considerablemente con una tensión muscular mínima en comparación con la laparoscopia estándar. Este procedimiento se adapta bien al paciente con obesidad mórbida y puede superar las dificultades quirúrgicas con la laparoscopia estándar, incluida la distancia aumentada a los órganos pélvicos, la limitación de movilidad de los instrumentos al atravesar la pared abdominal más gruesa y el desafío de elegir los sitios apropiados para la colocación de los puertos.
El paciente obeso tiene más que ganar si se evitan las incisiones abdominales y se recupera rápidamente. Este procedimiento se adapta bien al paciente con obesidad mórbida y puede superar las dificultades quirúrgicas con la laparoscopia estándar, incluida la larga distancia a los órganos pélvicos, la torsión al atravesar los instrumentos a través de la pared abdominal gruesa y el desafío de elegir los sitios apropiados para la colocación de los puertos.
El paciente obeso tiene más que ganar si se evitan las incisiones abdominales y se recupera rápidamente. Este procedimiento se adapta bien al paciente con obesidad mórbida y puede superar las dificultades quirúrgicas con la laparoscopia estándar, incluida la larga distancia a los órganos pélvicos, la torsión al atravesar los instrumentos a través de la pared abdominal gruesa y el desafío de elegir los sitios apropiados para la colocación de los puertos. El paciente obeso tiene más que ganar si se evitan las incisiones abdominales y se recupera rápidamente.
Prácticamente cualquier patología uterina se ha sometido a histerectomía vNOTES. El descenso uterino no es necesario para este procedimiento ni la cesárea previa es una contraindicación. Este enfoque se puede usar en mujeres con obesidad mórbida que experimentarán el mayor beneficio al no tener una incisión abdominal. La miomectomía también se puede realizar desde un enfoque vNOTES utilizando el fondo de saco anterior o posterior, según la ubicación anatómica del mioma.Una vez más, el procedimiento en sí es idéntico al realizado mediante laparoscopia transabdominal.
Cirugía anexial
En mujeres que desean conservar su útero pero tienen una masa anexial o quiste de ovario, vNOTES se puede realizar a través del fondo de saco posterior. La cirugía anexial puede incluir la extirpación de las trompas de Falopio para la esterilización, la resección del embarazo ectópico, la quistectomía ovárica o la salpingo-ooforectomía. También es posible utilizar este enfoque para laparoscopia diagnóstica. Esto salva al paciente de una incisión abdominal y reduce el dolor postoperatorio.
Soporte pélvico
El soporte del manguito vaginal se puede lograr fácilmente a través de vNOTES. Al finalizar la histerectomía, la visualización de los uréteres permite una plicatura muy alta de los ligamentos uterosacros.
Procedimientos ginecológicos adicionales
Este enfoque es ideal para la cirugía de reducción de riesgos, ya que se puede extirpar todo el ovario y la trompa de Falopio con una porción del ligamento infundibulopélvico y se puede obtener un lavado pélvico para citología. En la cirugía transvaginal estándar para la anexectomía, no siempre es posible una visualización adecuada para extirpar con seguridad toda la trompa y el ovario. El enfoque vNOTES también evita una cicatriz abdominal para una cirugía profiláctica.
En la mayoría de las circunstancias, la apendicectomía laparoscópica es un procedimiento relativamente sencillo y se puede realizar de manera segura mediante un enfoque vNOTES. Las adherencias de la pared abdominal se pueden visualizar y eliminar de forma segura, lo que puede aliviar los síntomas de malestar abdominal de algunos pacientes. Las hernias umbilicales pequeñas pueden cerrarse de manera primaria o repararse con una malla contra la pared abdominal a través de este abordaje.
Las mujeres con cancer de endometrio a menudo son obesas y tienen multiples comorbilidades medicas. Hay muchas publicaciones sobre la realización de histerectomía transvaginal en aquellos pacientes que no pueden tolerar un procedimiento abdominal. Sin embargo, este enfoque no siempre permite la visualización y extracción de las trompas y los ovarios. Tampoco permite la toma de muestras de los ganglios linfáticos. vNOTES permite la extracción de trompas y ovarios, se puede realizar un lavado pélvico, se puede explorar todo el abdomen y se pueden extirpar los ganglios linfáticos. Múltiples trabajos en la literatura documentan la capacidad de realizar ganglios linfáticos centinela mediante este abordaje, así como linfadenectomía pélvica e incluso linfadenectomía paraaórtica.
Dado que la recomendación actual para la estadificación del cáncer de endometrio es utilizar una técnica mínimamente invasiva, vNOTES puede proporcionar un método adicional para lograr este objetivo.
En general, la citorreducción del cáncer de ovario no se realiza con una técnica mínimamente invasiva; sin embargo, hay excepciones. Cuando los pacientes son tratados con quimioterapia neoadyuvante y tienen una excelente respuesta, se puede realizar un abordaje robótico o laparoscópico para eliminar cualquier pequeña enfermedad residual. La enfermedad en etapa temprana también se puede estadificar por una ruta mínimamente invasiva. Un abordaje vNOTES puede extirpar masas anexiales, el epiplón, los ganglios linfáticos y realizar una exploración completa de la cavidad abdominal. Se puede llegar al diafragma con los instrumentos apropiados a través de la vagina para realizar biopsias y visualización.La enfermedad voluminosa en la pelvis sería una contraindicación para un enfoque de vNOTES, ya que la probabilidad de introducir con éxito en la bolsa de Douglas será baja.
Actualmente, no hay publicaciones sobre el uso de vNOTES para tratar el cáncer de cuello uterino. En teoría, se podría realizar una histerectomía vaginal radical con vNOTES y se pueden extirpar los ganglios linfáticos pélvicos, por lo que es solo una cuestión de tiempo antes que se realice mediante esta técnica. Si bien actualmente existe controversia con respecto a una posible disminución de la supervivencia con una histerectomía radical mínimamente invasiva, los datos sobre un abordaje vaginal radical no parecen tener un efecto perjudicial sobre el resultado.
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